Wie wird ein Arzt bezahlt?
Da nicht jeder in die Fachausdrücke der gesetzlichen Krankenversicherung eingeweiht ist, fällt es sicherlich den meisten schwer zu verstehen, wie ihr Arzt bezahlt wird.
Denn so einfach, wie beispielsweise bei einem Handwerker, ist es nicht: Schließlich schreibt Ihr Arzt die erbrachten Leistungen und Untersuchungen nicht auf eine Rechnung (Ihren Krankenschein), und reicht diese dann bei der Krankenkasse ein und bekommt die Leistungen und Untersuchungen bezahlt!
Es wäre schön, wenn es so wäre, dann würde niemand über unzureichende ärztliche Honorierung klagen. Das teils komplizierte System der Bezahlung ärztlicher Arbeit der Vertragsärzte gestaltet sich wie folgt:
In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip, das heißt die Ärzte erhalten ihr Honorar nicht direkt vom Patienten. Stattdessen erstellen die Ärzte einmal im Quartal eine Abrechnung, in der sie alle Leistungen auflisten, die sie für Kassenpatienten erbracht haben. Grundlage der Abrechnung ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), das Verzeichnis, nach dem ambulante vertragsärztliche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Die Aufstellung über die in einem Quartal erbrachten Leistungen reicht der Arzt bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein, die die Abrechnung mit den Krankenkassen übernimmt. Nachdem die KV zunächst sämtliche Abrechnungsdaten auf Richtigkeit überprüft hat erfolgt die Honorarverteilung - Und erst dann erhalten die Ärzte ihr Honorar!
Wie kommen die Kassen zu ihrem Geld?
Die meisten Menschen in Deutschland sind in den gesetzlichen Krankenkassen versichert. Damit alle Menschen sorglos zum Arzt gehen können, muss das Geld gemeinsam von allen Versicherten aufgebracht werden. Jeder der arbeitet gibt deshalb jeden Monat einen bestimmten Anteil von seinem Lohn ab.
Wer viel verdient, muss mehr zahlen als jemand, der nur wenig verdient. Hamburgs Lohnniveau befindet sich weit über dem Bundesdurchschnitt. Aus diesem Grund sind die Gelder, die aus Hamburg in die Kassen eingezahlt werden auch am höchsten. Alle Beiträge kommen am Ende in einen Topf, dem sogenannten Gesundheitsfonds. Und aus diesem Topf werden die Gelder an die Krankenkassen verteilt. Die Hamburger Kassen wiederum geben einen bestimmten Teil des Geldes weiter an die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg. Dieses Geld wird entsprechend dem Honorarvertrag (Verteilungsmaßstab), den die KV Hamburg auf Basis bundesweit geltender gesetzlicher Regelungen mit den Krankenkassen geschlossen hat, an die Ärzte verteilt und ausgezahlt.
Was die gesetzlichen Krankenkassen zahlen
Für die gesamte vertragsärztliche Versorgung ihrer Mitglieder (einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen) mit Wohnort im Kassenbezirk Hamburg zahlt jede Krankenkasse an die KV Hamburg einen Geldbetrag. Dieser Betrag orientiert sich an der Leistungsmenge, die zwei Jahre zuvor von den Ärzten erbracht wurde. Das heißt, der Betrag, den die Kassen im Jahr 2011 an die KV Hamburg zahlen, orientiert sich an den Leistungen, die die Ärzte im Jahr 2009 bei der KV Hamburg abgerechnet haben. Dieser Geldbetrag ist die so genannte Gesamtvergütung.
Wie wird der Arzt honoriert! Was kommt am Ende beim Arzt an?
Das ärztliche Honorar setzt sich aus drei Teilen zusammen:
- Regelleistungsvolumen (RLV)
Viele ärztliche Leistungen werden aus dem Regelleistungsvolumen (RLV) bezahlt, das jedem Arzt bzw. jeder Praxis pro Quartal zu Verfügung steht. Wir hoch dieses RLV ist, richtet sich im Wesentlichen nach der Fallzahl der Praxis im jeweiligen Vorjahresquartal und dem durchschnittlichen Fallwert ihrer Arztgruppe. Die KV Hamburg teilt jeder Praxis vor Quartalsbeginn die Höhe des RLV als Euro-Betrag mit. Bis zu diesem Betrag bekommt der Arzt seine RLV-Leistungen zu den Preisen des EBM bezahlt.
Erbringt der Arzt mehr Leistungen als aus seinem Regelleistungsvolumen bezahlt werden können, erhält er diese darüber hinausgehenden Leistungen nur zu einem abgestaffelten Preis honoriert. Mit den Regelleistungsvolumen will der Gesetzgeber eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit verhindern.
Das Regelleistungsvolumen ist sozusagen das Honorar, das dem Arzt bzw. der Praxis für das jeweilige Quartal innerhalb der Leistungserbringung zur Verfügung steht. Dieser Betrag ist also zunächst der Teil des Praxisumsatzes, der unter der Voraussetzung, dass dieser mit ärztlichen Leistungen ausgefüllt wird, "garantiert" wird.
- Qualitätsgebundenen Zusatzvolumina
(QZV)
Für einige qualitätsgebundene Leistungen stehen weitere Honorarvolumen – zusätzlich zum Regelleistungsvolumen – bereit, die qualitätsgebundenen Zusatzvolumina. Diese QZV werden – wie auch heute bereits die RLV – arztgruppenspezifisch gebildet. Der Vorteil: Leistungsausweitungen einer Arztgruppe gehen ausschließlich zu deren Lasten und belasten nicht mehr die Honorarvolumen anderer unbeteiligter Arztgruppen desselben Versorgungsbereichs.
- Leistungen die außerhalb des RLV
vergütet werden
Daneben gibt es aber eine Reihe von Leistungen, die der Arzt zusätzlich zum RLV vergütet bekommt. Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt aus Geldern, die die Krankenkassen für jede erbrachte Leistung zusätzlich bereitstellen müssen (z. B. Präventionsleistungen).
